他社違約金補填申請フォーム

他社の契約解除料の確認書類を添付してください。

紹介料振込先の情報を入力してください。

●本キャンペーンは、他社プロバイダからの乗換で新規加入される方、もしくはインターネットを追加加入される方のみが対象となります。
●契約解除料の上限額は70,000円となり、消費税は対象外となります。また各項目額（税抜）の合計額から100の位を切り捨てた金額がお振込み金額となります。
(例：解約費用：9,500円、違約金：15,700円の場合、25,000円を指定口座へお振込み）
● 他社契約解除料を証明する書類の写し（内訳が記載された請求書又は領収書）のご提出が必要です。
※証明書類は明細画面のスクリーンショット画像や明細書類の撮影画像でも可、但し銀行通帳のコピーは不可。
●他社契約解除料の対象は、解約手続き費用・解約撤去費用、キャンペーン適用による解除料のみとし、月額利用料は対象外です。
●申請期限はグリーンシティケーブルテレビの工事完了日から3か月以内となります。3か月以降の到着は無効とします。またお振込み日は申請日の翌月末となります。
　（申請に不備があった場合には、不備解消日の翌月末となります。）
●本キャンペーンでの契約解除料の対象は1社までとなります。